顺庆冯智菜干饭店 “7.19”一般触电事故调查报告
2024年7月19日15时15分许，在位于顺庆区玉带中路的顺庆冯智菜干饭店三楼杂物电梯（传菜电梯）加装现场发生一起造成1人死亡的一般触电事故。
事故发生后，顺庆区委、政府高度重视，要求尽快查明事故原因，总结事故教训，坚决杜绝此类事故再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和区人民政府对一般生产安全事故调查处理的授权，区应急管理局牵头会同区纪委监委、市公安局顺庆区分局、区商务局、区市场监管局、区总工会和新建街道办事处组成事故调查组，并邀请区检察院和国网南充电力公司顺庆供电中心派员参加。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经调查认定，顺庆冯智菜干饭店“7.19”一般触电事故是一起因作业现场安全隐患排查整治不到位，作业人员无证操作造成的生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事发单位基本情况
南充市顺庆区冯智菜干饭店，成立于2023年12月1日，统一社会信用代码：92511302MAD4XXXXXX，经营者：冯智，经营场所：四川省南充市顺庆区新建街道玉带中路一段20号新华园1幢1单元2层1号，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营范围：酒类经营、餐饮服务、食品销售。
（二）有关人员情况
1．冯某，男，汉族，出生：1982年3月，住址：四川省营山县骆市镇花园村3组24号，公民身份号码：511322198203XXXXXX，南充市顺庆区冯智菜干饭店经营者，主要负责人。
2.石某雷，男，汉族，出生：1992年3月，住址：四川省射洪市瞿河镇新桥村10组4号，公民身份号码：510922199203XXXXXX，杂物电梯加装现场作业人员。
3.蒲某，男，汉族，出生：1991年8月，住址：四川省射洪县大榆镇星光村4组41号，公民身份号码：510922199108XXXXXX，杂物电梯加装现场作业人员。
（三）有关业务约定情况
2024年4月，石某雷通过南充市顺庆区冯智菜干饭店经营者冯某的手机号码添加其为微信好友；
2024年7月16日，冯某微信告知石某雷，南充市顺庆区冯智菜干饭店计划将杂物电梯从二楼加装至三楼；
2024年7月17日，石某雷到南充市顺庆区冯智菜干饭店内对杂物电梯进行实地查看，并通过微信向冯某报价；
2024年7月18日，石某雷再次通过微信向冯某报价，并就有关细节进行沟通，冯某同意由石某雷负责杂物电梯加装业务。7月18日18时许，石某雷邀请蒲某7月19日到顺庆冯智菜干饭店从事加装杂物电梯辅助工作，约定工资报酬为200元每天。
（四）涉事设备情况
杂物电梯（特种设备目录名称：杂物电梯），2024年1月安装（1-2层），生产厂家：山西玖盛电梯有限公司，型号：L8，速度：0.4m/s，载重：200kg，电压：380V。经查，涉事传菜电梯安装前未向特种设备主管部门书面告知，投入使用后也未申领特种设备使用登记证。
（五）现场勘验情况
1．事故发生地点位于顺庆区玉带中路的顺庆冯智菜干饭店三楼杂物电梯加装现场；
2．二楼配电箱内连接杂物电梯的电气线路（380V）未使用带漏电保护的开关。事发时配电箱内总开关及杂物电梯电源开关处于合上状态，事发后现场作业人员蒲某将配电箱内杂物电梯电源开关断开；
3．三楼杂物电梯电源控制箱内电气线路未使用带漏电保护的开关，事发时三楼杂物电梯控制柜内“总闸”开关（380V）处于断开状态，“照明”开关（220V）处于合上状态；
4．作业人员现场使用的工具（切割机、手持电钻、电焊机）。
5．作业人员使用的车辆及材料。
（五）死亡人员情况
石某雷，男，汉族，出生：1992年3月18日，住址：四川省射洪市瞿河镇新桥村10组4号，公民身份号码：510922199203XXXXXX，顺庆冯智菜干饭店三楼杂物电梯加装现场作业人员。经查，石某雷未取得特种作业操作证（电工作业）和特种设备作业人员证。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年7月19日，石某雷和蒲某驾驶川J2353A号车辆从射洪市出发到南充市顺庆区冯智菜干饭店加装杂物电梯，石某雷负责主要安装工作，蒲某辅助配合。15时15分许，在初步完成杂物电梯加装工作后，石某雷让蒲某收拾工具，自己再次进行杂物电梯井道内对电气设备进行检查的过程中发生触电。
（二）应急救援情况
正在收拾工具的蒲某听见石某雷发出“啊”的叫声，转身看见石某雷身体出现颤抖状态，便潜意识的用左手去拉拽石某雷。在拉拽过程中左手感觉被电，挣脱后判断石某雷是触电了，立即使用一个木质手柄的榔头去拉拽石某雷。经拉拽后石某雷身体不再颤抖，蒲某赶到二楼将配电箱内杂物电梯电源开关断开，再次回到三楼呼喊求助和拨打120急救电话。在三楼包间内的冯某听见蒲某呼喊后来到事发现场，和蒲某一起将石某雷抬出井道，在等待120医护人员的过程中，蒲某在现场对石某雷进行心脏复苏按压和人工呼吸。15时30分，南充市中心医院医护人员到达现场进行应急处置后将其送至南充市中心医院救治。17时35分，石某雷在南充市中心医院因医治无效死亡。
经查，事故现场人员在事故发生后立即采取应急措施现场施救，并立即拨打120急救电话。医疗机构在接到事故报告后迅速派出医护人员到达事故现场开展应急处置和转运入院医治等工作。经综合评估，事故现场救援处置及时、程序正确、方法得当。
（三）善后处置情况
事故发生后，石某雷亲属和南充市顺庆区冯智菜干饭店经营者冯某多次就事故赔偿事宜进行协商，双方未能就赔偿事宜达成一致意见。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1．南充市顺庆区冯智菜干饭店内二楼配电箱内连接杂物电梯的电气线路未使用带漏电保护的开关。
2．南充市顺庆区冯智菜干饭店内三楼杂物电梯电源控制箱内的开关未使用带有漏电保护装置的开关。
3. 石某雷不具备特种设备安装资格和电工作业资格，非法从事杂物电梯加装工作，且在作业过程中未全部断开连接杂物电梯设备的电源开关。
（二）间接原因
1．南充市顺庆区冯智菜干饭店安装杂物电梯（传菜电梯）未向特种设备主管部门书面告知，投入使用后也未向特种设备主管部门申领特种设备使用登记证。
2．南充市顺庆区冯智菜干饭店将杂物电梯（传菜电梯）加装业务交由无安装资格的个人实施；
3．南充市顺庆区冯智菜干饭店经营者冯某安全理念淡薄、安全管理缺位，对特种设备安装、使用的法定要求不清不楚、日常管理流于形式，对饭店内电气设施开关不具备漏电保护功能的安全隐患排查整治不到位。
四、调查发现的主要问题
（一）生产经营单位
南充市顺庆区冯智菜干饭店，未有效履行安全生产主体责任，未经申报、批准擅自安装特种设备，投入使用后未申领特种设备使用登记证。对店内安全隐患排查整治不到位，将特种设备加装业务交由无安装资格的个人实施，对施工现场安全隐患和从业人员违章作业监督管理不到位。
（二）有关作业人员
石某雷，不具备特种设备安装资格和电工作业资格，非法从事杂物电梯（传菜电梯）加装工作，在作业过程中未全部断开连接连接设备的电源开关。
（三）区级有关部门和属地街道
区级有关部门和属地街道在贯彻落实中、省、市安全发展理念、履行“行业监管”“属地管理”等职责还有差距，对小微企业（个体工商户）落实安全生产主体责任的监督管理还存在短板和盲区，建议前述单位向区人民政府作出书面检查，并抄送区安委会办公室备案。
五、对有关单位（人员）的处理建议
（一）免予追究责任人员
石某雷，不具备特种设备安装资格和电工作业资格，非法从事杂物电梯（传菜电梯）加装工作，作业过程中未全部断开连接杂物电梯（传菜电梯）电源开关。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第五十七条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条的规定，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。
（二）建议移送公安机关处理人员
冯某（身份证号码：511322198203XXXXXX），南充市顺庆区冯智菜干饭店经营者、主要负责人。未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对事故负有重要管理责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。
（三）其他处理建议
南充市顺庆区冯智菜干饭店非法安装、使用特种设备，建议由市场监管部门依法处理。
六、事故防范和整改措施建议
此次事故教训十分深刻，暴露出区级有关部门、属地街道和事发单位在安全生产工作中还存在短板，为进一步压实安全生产责任，防止类似事故的发生，提出如下防范和措施建议。
（一）事故发生单位
南充市顺庆区冯智菜干饭店要认真学习安全生产法律法规，牢固树立安全发展理念，切实履行好生产经营单位安全生产主体责任。一是杂物电梯（传菜电梯）要严格按照特种设备管理要求进行告知、登记和日常管理。二是要建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患。三是要深刻汲取事故教训，举一反三，及时开展安全隐患大排查、大治理和事故警示教育活动，向从业人员通报事故情况，防止类似事故再次发生。
（二）区级有关部门
1.区应急管理局依法履行工矿商贸行业安全监督管理职责，对工矿商贸行业生产经营单位执行有关安全生产法律、法规和国家标准或者行业标准情况进行监督检查，对违法行为依法给予行政处罚。
2.区商务局按照管行业必须管安全的原则，加强商贸行业的日常管理，指导、督促其建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除事故隐患。
3.区市场监管局要加强对辖区内特种设备使用情况的监督检查，督促其依法履行安全生产主体责任，按照法律规定使用特种设备，确保安全。
（三）属地人民政府
新建街道办事处按照安全生产属地管理原则，持续开展辖区内生产经营单位的安全隐患排查治理工作，确保辖区内生产经营单位安全生产主体责任落实到位。
《特种设备目录》(质检总局公告2014年第114号)：代码：3430，种类：电梯，类别：其它类型电梯，品种：杂物电梯。
《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条：特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门。
《特种设备安全监察条例》第二十五条：特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。
《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。
《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条：特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
川J2353A号车辆， 5时48分进入绵遂高速射洪站，6时32分驶出遂西高速嘉陵七宝寺站。
《漏电保护器安装和运行》（GB 13955—92）第4.5条：必须安装漏电断路器的设备和场所：b. 安装在潮湿,强腐蚀性等环境恶劣场所的电器设备。
《漏电保护器安装和运行》（GB 13955—92）第4.5条：必须安装漏电断路器的设备和场所：b. 安装在潮湿,强腐蚀性等环境恶劣场所的电器设备。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条：特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门。。
《特种设备安全监察条例》第二十五条：特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。登记标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置。
《中华人民共和国特种设备安全法》第二十二条：电梯的安装、改造、修理，必须由电梯制造单位或者其委托的依照本法取得相应许可的单位进行。
《中华人民共和国安全生产法》第三十六条：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条：本办法所称的生产经营单位，是指合法和非法从事生产或者经营活动的基本单元，包括企业法人、不具备企业法人资格的合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营主体。
《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
《中华人民共和国刑法》第一百三十四条：【重大责任事故罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。
《中华人民共和国安全生产法》第十条：应急管理部门和对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理的部门，统称负有安全生产监督管理职责的部门。负有安全生产监督管理职责的部门应当相互配合、齐抓共管、信息共享、资源共用，依法加强安全生产监督管理工作。
《中华人民共和国安全生产法》第十条（条文释义）：依据本法规定以及应急管理部门的“三定”方案，国务院应急管理部门和县级以上地方各级人民政府应急管理部门负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理等职能。应急管理部门承担的综合监管职责主要包括两个方面：一是承担本级安全生产委员会的日常工作；二是指导协调、监督检查、巡查考核本级政府有关部门和下级政府安全生产工作。对工矿商贸行业的安全监督管理职责主要是直接监督管理的行业，比如冶金、有色、建材、轻工、纺织、机械、烟草、商贸这八大行业，还有危化品、烟花爆竹等。具体的监管形式包括：依照有关法律、法规的规定，对有关涉及安全生产的事项进行审批；依法对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查；按照国务院规定的权限组织对生产安全事故的调查处理；对违反本法的行为依法给予行政处罚等。
《市场监管总局足彩app哪个是正规的印发<电梯安全筑底三年行动方案（2023—2025年）>的通知》第2.2.2条：排查不符合要求的杂物电梯。以餐饮经营等单位为重点，加大杂物电梯排查力度，对不符合相关安全技术规范和标准的各类“传菜梯”，按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》要求，责令停止使用，限期予以拆除或者重新安装符合要求的杂物电梯。
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